Nombres y Términos Que Escuchará
Plain-language meanings for the terms your care team may use.
| Término | Significado |
|---|---|
| Fibrilación auricular | El nombre médico que usamos en su expediente. |
| AFib / AF / A-fib | Formas cortas comunes que verá y escuchará. |
| Latido irregular del corazón | Lo que la mayoría de las personas sienten. |
| Aleteo auricular (AFl) | Un ritmo relacionado pero distinto; muchas veces se agrupa con la fibrilación auricular. |
| Fibrilación auricular paroxística | Aparece y desaparece en menos de una semana. |
| Fibrilación auricular persistente | Dura más de una semana. |
| Persistente de larga duración | Más de un año, pero el control del ritmo todavía es una opción. |
| Fibrilación auricular permanente | El control del ritmo ya no es la meta. |
¿Qué Es la Fibrilación Auricular?
- La fibrilación auricular es un ritmo rápido y desorganizado en las cámaras de arriba del corazón (las aurículas).
- En lugar de un latido firme, las aurículas tiemblan. Las cámaras de abajo (los ventrículos) siguen a un paso disparejo.
- La mayoría de las personas sienten un pulso que aletea, se acelera o se salta. Cerca de 1 de cada 3 no siente nada.
- La fibrilación auricular es el problema de ritmo del corazón más común en los adultos. Cerca de 1 de cada 4 adultos la tendrá en algún momento de la vida.
- Síntomas comunes: palpitaciones, falta de aire, cansancio, mareos, molestia en el pecho o menos resistencia.
Por Qué Importa
- El riesgo de derrame cerebral es cerca de 5 veces mayor con la fibrilación auricular que sin ella. La mayoría de los derrames cerebrales por fibrilación auricular son grandes.
- La fibrilación auricular puede debilitar el corazón con el tiempo y llevar a una insuficiencia cardíaca si la frecuencia se mantiene demasiado alta.
- La fibrilación auricular aumenta el riesgo de pérdida de memoria y de demencia vascular, incluso sin un derrame cerebral.
- La fibrilación auricular muchas veces se esconde detrás de otros síntomas, como el cansancio, la falta de aire o los mareos, no solo un pulso acelerado.
- La buena noticia: la anticoagulación (un anticoagulante) reduce el riesgo de derrame cerebral un 60-70%.
CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc — Sume sus puntos de riesgo de derrame cerebral
| Factor de riesgo | Puntos |
|---|---|
| C — Insuficiencia cardíaca congestiva (antecedente) | 1 |
| H — Presión arterial alta (tratada o no) | 1 |
| A2 — Edad de 75 años o más | 2 |
| D — Diabetes | 1 |
| S2 — Derrame cerebral, AIT o coágulo en el pasado | 2 |
| V — Enfermedad vascular (ataque al corazón, enfermedad de las arterias de la pierna, placa en la aorta) | 1 |
| A — Edad de 65 a 74 años | 1 |
| Sc — Sexo femenino (cuenta solo con al menos 1 otro factor de riesgo) | 1 |
Qué significa su puntaje total
| Puntaje total | Riesgo anual de derrame cerebral | Qué recomendamos |
|---|---|---|
| 0 (hombres) / 1 (mujeres, solo por sexo) | Muy bajo (< 1%) | Sin anticoagulante. |
| 1 (hombres) | Bajo (cerca de 1%) | Considere un anticoagulante; conversémoslo. |
| 2+ (hombres) / 3+ (mujeres) | De moderado a alto (2-15%+) | Anticoagulante muy recomendado. |
Opciones de Tratamiento
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- El cuidado de la fibrilación auricular tiene tres metas: prevenir el derrame cerebral, controlar la frecuencia o el ritmo del corazón y tratar las causas.
- Prevenga el derrame cerebral con un anticoagulante si su puntaje CHA2DS2-VASc así lo indica. Este es el paso más importante.
- El control de la frecuencia mantiene baja la frecuencia del corazón aunque la fibrilación auricular continúe. Por lo general, un betabloqueante es lo primero.
- El control del ritmo busca restaurar un latido normal, con medicina, una cardioversión (un reinicio) o una ablación.
- La ablación con catéter (aislamiento de las venas pulmonares) tiene la mejor tasa de éxito, sobre todo para la fibrilación auricular paroxística.
- Primero confirmamos la fibrilación auricular en un registro. Usamos el monitor más ligero que se ajuste a su caso (vea la lista de abajo).
Anticoagulantes para prevenir el derrame cerebral: DOAC frente a warfarina
| Medicamento | Dosis típica | Horario | Bueno saberlo |
|---|---|---|---|
| Apixabán (Eliquis) | 5 mg dos veces al día | Dos veces al día | El menor sangrado en los ensayos. Tiene una medicina para revertirlo. |
| Rivaroxabán (Xarelto) | 20 mg una vez al día | Una vez al día, con comida | Tómelo con su comida más grande. Tiene una medicina para revertirlo. |
| Dabigatrán (Pradaxa) | 150 mg dos veces al día | Dos veces al día | No abra la cápsula. Tiene una medicina para revertirlo. Más malestar estomacal. |
| Edoxabán (Savaysa) | 60 mg una vez al día | Una vez al día | No lo usamos si sus riñones lo eliminan demasiado rápido (CrCl > 95). |
| Warfarina (Coumadin) | Varía | Diario, guiado por el INR | La más barata. Muchas interacciones con comidas y medicamentos. Necesita una prueba de sangre de INR cada mes. |
Cómo confirmamos la fibrilación auricular
- ECG: el estándar de oro. Detecta la fibrilación auricular si usted la tiene durante la prueba.
- Monitor Holter: un pequeño parche que usa por 1 o 2 días. Detecta episodios más largos.
- Monitor de eventos: lo usa de 2 a 4 semanas y oprime un botón cuando siente un episodio.
- Grabadora de asa: un chip diminuto debajo de la piel. Lo usamos cuando los episodios son poco frecuentes.
- Reloj inteligente o ECG en casa: útil, pero lo confirmamos con un ECG real.
- Eco (un ultrasonido del corazón): busca causas como una válvula con fuga o una bomba débil.
- Pruebas de sangre: revisamos la tiroides, los riñones, las sales y el conteo sanguíneo.
Control de la frecuencia — Disminuir el latido
- La meta: mantener baja su frecuencia cardíaca aunque la fibrilación auricular continúe. Un objetivo en reposo de menos de 110 es seguro para la mayoría de los pacientes estables (RACE-II).
- El metoprolol o el carvedilol (betabloqueantes) son lo primero para la mayoría de los pacientes, sobre todo con insuficiencia cardíaca o después de un ataque al corazón.
- El diltiazem o el verapamilo (bloqueadores de los canales de calcio) son opciones cuando la bomba es normal; los evitamos si la bomba es débil.
- La digoxina es un complemento, sobre todo en la insuficiencia cardíaca o para pacientes menos activos.
Control del ritmo — Restaurar un latido normal
- Flecainida o propafenona: solo si su corazón está formado de manera normal y usted no ha tenido un ataque al corazón.
- Sotalol: vigilamos el trazado de su corazón (el QT) y sus riñones.
- Dofetilida: según la guía, la iniciamos en el hospital y vigilamos el QT.
- Amiodarona: el medicamento más fuerte, pero con los años puede afectar los pulmones, el hígado y la tiroides.
- Cardioversión (un reinicio con descarga): un reinicio rápido bajo sedación breve. Muchas veces hacemos un ETE primero si el momento no está claro.
- El EAST-AFNET 4 mostró que iniciar el control del ritmo temprano reduce los problemas del corazón en la fibrilación auricular recién diagnosticada.
Ablación con catéter (aislamiento de las venas pulmonares)
- El PVI hace un anillo de cicatriz alrededor de las venas donde empieza la mayor parte de la fibrilación auricular. Lo hacemos a través de cables delgados en la ingle mientras usted está sedado.
- Para quién es: la fibrilación auricular que le molesta y que aparece y desaparece. Puede ser una primera opción o usarse después de que un medicamento falla. También ayuda a algunas personas con un corazón débil (el ensayo CASTLE-AF mostró menos muertes y estadías en el hospital).
- Qué esperar: del 60 al 80% de los pacientes paroxísticos están libres de fibrilación auricular al año después de un procedimiento. Cerca del 10 al 20% necesitan un retoque.
- Podemos usar calor, frío (un criobalón) o el método más nuevo de campo pulsado. El campo pulsado es más suave con el tejido cercano.
- Los riesgos son bajos: líquido alrededor del corazón menos del 1%, derrame cerebral del 0.3 al 0.5%, sangrado en la ingle del 1 al 2%. Una conexión grave con el tubo de la comida es muy rara (menos del 0.1%).
- Su anticoagulante continúa por lo menos de 2 a 3 meses después de la ablación. A largo plazo, se basa en su puntaje CHA2DS2-VASc. Un ritmo normal por sí solo no baja el riesgo de derrame cerebral.
A — Evitar el derrame cerebral (Anticoagulación). Revisamos su riesgo de derrame cerebral e iniciamos un anticoagulante cuando se necesita. Este es el paso que salva más vidas.
B — Mejor control de los síntomas. Aliviamos sus síntomas bajando la frecuencia o restaurando el ritmo, lo que mejor se ajuste a usted.
C — Cuidado cardiovascular y de las otras enfermedades (Comorbilidad). Tratamos las cosas que alimentan la fibrilación auricular: presión arterial alta, apnea del sueño, peso de más, alcohol, diabetes y mantenerse activo.
La guía europea (ESC) de 2024 actualizó esto en un plan más completo llamado AF-CARE que también agrega revisiones periódicas con el tiempo, pero la misma idea A-B-C está en su centro.
Medidas de Alivio en Casa (Sin Medicamentos)
Estos pasos sencillos apoyan la recuperación y alivian los síntomas. Úselos junto con cualquier medicamento que su médico le recete.
- Alcohol: cada bebida diaria aumenta el riesgo de fibrilación auricular cerca de un 8%. Reducirlo baja la frecuencia con que aparece la fibrilación auricular.
- Apnea del sueño: la apnea sin tratar hace que la fibrilación auricular sea mucho más difícil de controlar. Hágase la prueba si ronca, se siente somnoliento o tiene pausas en la respiración.
- Peso: perder el 10% de su peso corporal reduce los episodios de fibrilación auricular cerca de la mitad.
- Ejercicio: trate de hacer 30 minutos casi todos los días. Evite el entrenamiento de resistencia extremo, que puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular.
- Cafeína: de 1 a 3 tazas de café al día por lo general está bien. Las bebidas energéticas no lo están.
- Estrés: dormir mejor, meditar y cuidar el estado de ánimo bajan la frecuencia con que se desencadena la fibrilación auricular.
- Tiroides: una tiroides demasiado activa impulsa la fibrilación auricular. Vale la pena revisarla cada año.
Riesgos, Beneficios y Alternativas
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Cada opción tiene ventajas y desventajas. Use esta tabla para empezar la conversación de decisión compartida.
| Opción | Riesgos | Beneficios | Alternativas |
|---|---|---|---|
| Anticoagulación (DOAC) | Sangrado (estómago, cerebro), moretones, interacciones con otros medicamentos, costo. | Reduce el riesgo de derrame cerebral un 60-70%. Pastilla una o dos veces al día. Sin extracciones de sangre para el INR. | Warfarina (más barata, necesita extracciones de INR), o cierre de la orejuela auricular izquierda (Watchman) para pacientes propensos a sangrar. |
| Ablación con catéter | Sangrado en la ingle, derrame cerebral (~0.5%), líquido alrededor del corazón (~1%), estrechamiento de las venas. Una lesión grave del tubo de la comida es muy rara. | Más del 70% están libres de arritmia al año en la fibrilación auricular paroxística. Mejor calidad de vida. Menos estadías en el hospital. | Medicamentos para el ritmo, control de la frecuencia más un anticoagulante, o cirugía (el procedimiento de Maze). |
| Cardioversión | Quemadura de la piel, riesgo breve por la sedación y derrame cerebral si hay un coágulo presente. Un ETE o 3 semanas o más de anticoagulante primero bajan ese riesgo. | Un reinicio rápido del ritmo. Útil para un primer episodio o un brote con síntomas. | Medicamentos para reiniciar el ritmo, o un plan de esperar y observar si usted se siente bien. |
| Watchman / cierre de la orejuela auricular izquierda | Riesgos del procedimiento, un coágulo en el dispositivo y una fuga a su alrededor. Toma una pastilla antiplaquetaria durante cerca de 6 meses. | Prevención del derrame cerebral sin un anticoagulante de por vida. Los ensayos muestran que funciona casi tan bien como la warfarina. | Seguir con un DOAC. En raras ocasiones, no usar anticoagulante si el Watchman no es una opción. |
HAS-BLED — Equilibrar el riesgo de sangrado
- El HAS-BLED nos ayuda a decidir qué tan cautelosos debemos ser con un anticoagulante. Un puntaje alto NO significa que lo suspendamos; significa que vigilamos de cerca y corregimos lo que se pueda.
- H — presión arterial alta sin controlar. A — función anormal del riñón o del hígado.
- S — antecedente de derrame cerebral. B — antecedente o tendencia al sangrado.
- L — INR inestables (solo si toma warfarina). E — edad de más de 65 años.
- D — medicamentos (AINE, antiplaquetarios) o consumo de alcohol.
- Los puntos que se pueden corregir (la presión arterial, los AINE, el alcohol) son donde nos enfocamos primero.
GARFIELD-AF — Una imagen más completa de su riesgo personal
- Su puntaje CHA2DS2-VASc es rápido. Nos dice sobre todo del riesgo de derrame cerebral. El GARFIELD-AF es una herramienta más nueva. Da una imagen más completa y personal. Es más útil cuando la fibrilación auricular es nueva.
- Toma en cuenta más de sus detalles. Luego estima su riesgo en los próximos 1 y 2 años. Lo hace para tres cosas a la vez: la muerte, un derrame cerebral o un coágulo que viaja, y el sangrado mayor.
- Así muestra más que solo el riesgo de derrame cerebral. También pesa el sangrado y la supervivencia. Esto nos ayuda a equilibrar el bien que hace un anticoagulante frente a su riesgo de sangrado.
- Se construyó a partir de un registro mundial de más de 52,000 personas con fibrilación auricular nueva. Puede comparar su camino probable sin anticoagulante, con warfarina o con un DOAC.
- Los números son personales para usted. Por eso no imprimimos aquí un porcentaje igual para todos. Pídale a su médico que calcule sus propios números de GARFIELD-AF con usted. La herramienta gratuita está en la lista de recursos.
Ideas Equivocadas Comunes
| Mito | Realidad |
|---|---|
| La fibrilación auricular es inofensiva porque me siento bien. | Cerca de un tercio de las personas con fibrilación auricular no sienten nada, y aun así el riesgo de derrame cerebral es el mismo. La fibrilación auricular "silenciosa" no es segura. |
| Si tuviera fibrilación auricular, la sentiría. | Muchas personas solo se enteran de que tienen fibrilación auricular cuando un reloj inteligente la detecta, o después de un derrame cerebral que no esperaban. |
| La aspirina es suficiente para la fibrilación auricular. | La aspirina no previene bien los derrames cerebrales por fibrilación auricular. La guía actual recomienda un DOAC o warfarina, no aspirina. |
| Una vez que estoy en ritmo normal, puedo suspender mi anticoagulante. | El riesgo de derrame cerebral depende de su puntaje CHA2DS2-VASc, no de si "siente" un ritmo regular hoy. La mayoría de las personas siguen con el anticoagulante. |
| La ablación cura la fibrilación auricular para siempre. | La ablación funciona bien, pero la fibrilación auricular puede volver. Algunas personas necesitan un retoque. El anticoagulante muchas veces continúa según el riesgo de derrame cerebral. |
| Si mi pulso es regular hoy, ya no tengo fibrilación auricular. | La fibrilación auricular muchas veces aparece y desaparece. Un pulso regular durante horas o días no la descarta. Nos guiamos por los monitores. |
| La fibrilación auricular significa que no puedo hacer ejercicio. | La mayoría de las personas con fibrilación auricular deben hacer ejercicio. La actividad aeróbica es parte del tratamiento. Solo la verdadera resistencia de competencia necesita una autorización primero. |
| Los DOAC son peligrosos porque no hay antídoto. | Sí existen medicinas para revertirlos. Hay una para el apixabán y el rivaroxabán, y otra para el dabigatrán. Y la mayoría de los sangrados se manejan sin ellas. |
Posibles Complicaciones
Saber lo que puede salir mal le ayuda a detectar los problemas temprano. La mayoría de las complicaciones son poco comunes, sobre todo con tratamiento.
| Dónde / Qué | Qué Puede Pasar |
|---|---|
| Cerebro (lo más común) | Derrame cerebral isquémico (la mayoría son grandes), demencia vascular y lesiones cerebrales silenciosas. Tome su anticoagulante como se le indicó y controle la presión arterial con firmeza. |
| Corazón | Un ritmo acelerado puede debilitar la bomba (miocardiopatía) y causar insuficiencia cardíaca. El control de la frecuencia o del ritmo, el cuidado de la presión arterial y la pérdida de peso ayudan. |
| Cuerpo y extremidades | Un coágulo puede viajar al riñón, al intestino o a una arteria de la pierna. El mismo anticoagulante que previene el derrame cerebral también previene esto. |
| Sangrado (por el anticoagulante) | El sangrado del estómago es lo más común; el sangrado del cerebro es el más raro pero el más temido. Trate el reflujo y las úlceras, evite los AINE, limite el alcohol y baje el riesgo de caídas. |
| Calidad de vida | Cansancio, menos resistencia, ansiedad y mal sueño. El control del ritmo, el cuidado de la apnea del sueño, el tratamiento del estado de ánimo y la rehabilitación cardíaca pueden ayudar. |
Puntos Que Debe Saber
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Si no recuerda nada más, recuerde estos puntos clave.
- El riesgo de derrame cerebral con la fibrilación auricular es cerca de 5 veces mayor. Un anticoagulante lo reduce un 60-70%.
- El CHA2DS2-VASc es un puntaje sencillo que nos dice si usted necesita un anticoagulante. Lleve su puntaje a cada visita.
- Tome su DOAC a la misma hora todos los días. Incluso un día sin tomarlo aumenta el riesgo de derrame cerebral.
- La fibrilación auricular puede ser silenciosa. Confíe en su monitor y en su puntaje, no solo en cómo se siente.
- La apnea del sueño, el alcohol y el peso son tres de los factores que más impulsan la fibrilación auricular y que se pueden corregir.
- Dígale a todo dentista, cirujano y médico de emergencias que usted toma un anticoagulante antes de cualquier procedimiento.
- La ablación funciona mejor en los primeros 12 meses después del diagnóstico. Actuar antes muchas veces significa mejores resultados.
- Suspenda su DOAC solo cuando nosotros o el equipo de su procedimiento se lo indiquemos, nunca por su cuenta.
Cuándo Llamarnos - y Cuándo Llamar al 911
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Si no está seguro, llame. Preferimos saber de usted dos veces que pasar por alto un problema real.
- Señales de derrame cerebral: CARA caída, brazo (ARM) débil, habla (SPEECH) alterada, es hora (TIME) de llamar al 911. Llame al 911 primero, luego a nosotros.
- Dolor o presión en el pecho que no se calma con el reposo.
- Falta de aire intensa en reposo.
- Desmayo o pérdida del conocimiento.
- Una frecuencia cardíaca de más de 130 que dura más de 15 minutos cuando usted está en calma.
- Sangrado que no para después de 10 minutos de presión, sangre en las heces o en la orina, vómito con sangre o un dolor de cabeza intenso mientras toma un anticoagulante.
- Un pulso irregular nuevo por primera vez, sobre todo si viene con síntomas.
- Una dosis de su anticoagulante que se saltó o que tomó doble, antes de decidir qué hacer.
Recursos Confiables
Los enlaces a continuación son los recursos confiables que el Dr. Ali usó para escribir esta guía y que recomienda que visite para más información. Cada uno es un enlace en el que puede hacer clic en la versión digital y una URL de Short.io con seguimiento en la versión impresa.
- American Heart Association — ¿Qué es la fibrilación auricular? — Resumen en lenguaje sencillo de la AHA.
- CDC — Fibrilación auricular — Datos de prevalencia y de población en Estados Unidos.
- StopAfib.org — Educación dirigida por pacientes y una comunidad de apoyo.
- MyAFibExperience (Heart Rhythm Society) — Comunidad más un registro de síntomas, manejado por la Heart Rhythm Society.
- Calculadora de riesgo GARFIELD-AF — Una herramienta gratuita que estima su riesgo a 1 y 2 años de muerte, derrame cerebral o coágulo y sangrado mayor. Es mejor revisarla junto con su médico.
- Watchman / cierre de la orejuela auricular izquierda — resumen animado (Vimeo) — Una animación corta del procedimiento Watchman como alternativa al anticoagulante para prevenir el derrame cerebral.
- Watchman / cierre de la orejuela auricular izquierda — explicación para pacientes (Vimeo) — Un video complementario para pacientes sobre el cierre de la orejuela auricular izquierda.
Sources Used to Build This Guide
- 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation (Joglar et al., JACC 2024) [guideline] — Primary reference for AF classification, rhythm vs. rate control strategy selection, and anticoagulation decision trees presented throughout the guide.
- EAST-AFNET 4 — Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation (Kirchhof et al., NEJM 2020; PMID 32865375) [clinical_trial] — Supports the guide's explanation of why early rhythm control reduces cardiovascular events compared with rate control alone in newly diagnosed AF.
- CABANA — Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for AF (Packer et al., JAMA 2019; PMID 30874766) [clinical_trial] — Basis for the guide's section comparing ablation versus drug therapy for symptom control and quality-of-life improvement in AF.
- RACE-II — Lenient versus Strict Rate Control in AF (Van Gelder et al., NEJM 2010; PMID 20231232) [clinical_trial] — Justifies the guide's explanation that a resting heart rate target below 110 bpm is acceptable in stable AF patients who are not pursuing rhythm control.
- ARISTOTLE — Apixaban vs Warfarin in AF (Granger et al., NEJM 2011; PMID 21870978) [clinical_trial] — Supports the guide's comparison table showing apixaban reduced stroke, major bleeding, and mortality versus warfarin in AF patients.
- ENGAGE AF-TIMI 48 — Edoxaban vs Warfarin in AF (Giugliano et al., NEJM 2013; PMID 24251359) [clinical_trial] — Supports the guide's DOAC selection section showing edoxaban non-inferior to warfarin for stroke prevention with lower bleeding risk.
- CHA2DS2-VASc Validation — Lip et al., Chest 2010 (PMID 19762550) [original_research] — Underpins the guide's stroke-risk scoring tool; the CHA₂DS₂-VASc score thresholds used in our anticoagulation decision aid derive from this validation study.
- 2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation (Van Gelder et al., Eur Heart J 2024) [guideline] — Provides the updated ABC pathway framework (Avoid stroke, Better symptom management, Cardiovascular risk reduction) used to structure the guide's management overview.
- GARFIELD-AF Risk Calculator — Thrombosis Research Institute / GARFIELD-AF Registry [patient_education] — Cited as a complementary, fuller-picture risk tool alongside CHA₂DS₂-VASc; estimates 1- and 2-year risk of mortality, ischemic stroke/systemic embolism, and major bleeding in newly diagnosed AF, derived from the >52,000-patient GARFIELD-AF registry. Linked in the guide's resources for clinician-and-patient shared review; no fixed example percentages are printed because outputs are patient-specific.
- GARFIELD-AF risk score for mortality, stroke, and bleeding within 2 years in AF (Fox et al., Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2022) [original_research] — Validation publication underpinning the GARFIELD-AF risk tool referenced in the guide; documents that the model simultaneously predicts all-cause mortality, ischemic stroke/systemic embolism, and major bleeding over up to 24 months and outperformed CHA₂DS₂-VASc for all-cause mortality.
- AHA — What Is Atrial Fibrillation? (heart.org) [patient_education] — Recommended as a take-home reading resource for patients who want a plain-language overview of AF symptoms and risks.
- CDC — Atrial Fibrillation (cdc.gov) [patient_education] — Cited in the guide's 'Learn More' section for US prevalence statistics and public-health context on AF burden.
Esta guía es solo para fines educativos y no reemplaza el consejo médico de su médico. Las recomendaciones pueden no aplicar a todos los pacientes. Siga siempre las instrucciones específicas del Dr. Ali y de su equipo de cuidado. En una emergencia llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.